大原：小林先生、北区の医師会長のお勤め本当にご苦労様です。
西部医療センターですが、大学病院化して早くも2年半前になるわけですけれども、それに対しての印象は何か「ございますか？

小林：名古屋市立から大学病院化しても、我々には違和感が全然なく、いつも通り親しみやすい病院のままでいていただいている印象ですね。だから全然変わりなく、ちょっといろんなお願いをしたりできるかなと思っているんです。
それと西部さんのCT やMRIなどのワンタッチ外来が、本当にすごくいいなと思います。検査をぱっとオーダーできる点がとてもいい。よその病院にも入れて欲しいなって思っているぐらい素晴らしい。
西部医療センターの「地域に根ざした大学病院」、以前からの「患者さんと職員の笑顔が見られる病院」というようなものを、守りながら12年目ですよね。私が父の医院を継承して13年経って、もう14年目に突入するんですが、城北病院の時代から西部さんが、立ち上がるところ最初から見ていて思うのは、前にも増して、地域に根ざした医療を今も着々と進めているなと思います。
大原：本当にありがたいことに、西部医療センター以前から、非常に紹介率が高く、先生方からのご紹介で成り立っている病院です。私が思うに、私どもの地域医療連携室のスタッフが先生方と本当に良いお付き合いをさせていただいていることも一つの要因になってることはないでしょうか。

小林：紹介するときに地域医療連携室の方の顔が浮かぶんです。顔の見える関係作りができているなって思います。西部さんの地域医療連携室の方々に、親しみのこもった連携をしていただいているので、気持ちよく紹介ができて、引き受けていただいて、本当に助かっています。
（コロナ禍において）
小林：コロナ禍の第8波とか第7波の時は、我々もコロナじゃない患者さんで状態が悪いから紹介をという時、受けているもらえる時ともらえない時はたしかにありましたけと、そういう苦しいときでも、でもまず第1に浮かぶのが、西部さんだった。「西部さんにまず連絡とろう」というふうに思う病院だと私は思っております。本当にありがとうございます。
大原：そう言っていただけると本当にありがたいなと思います。コロナのときは、私どもも市大病院と東部と連携して、患者さんを受け入れていたんですけど、コロナ患者さんの多いときは、先生方のご紹介を全部受けることができず、本当に心苦しい気持ちがありました。

小林：いやもうどこの医療機関もそうだと思います。西部さんに限ったことじゃなく、全国でそういうことが起きたと思うんです。
（SAVEネット）
大原: 先生はSAVEネットも使っていただいているんですか？
小林：使っています。主には、紹介した患者さんがどうなったというのが気になるときに使用しています。すごく悩んだ症例だけど、どういう検査を受けてどうなったかなという点が知りたい。この病気だったのだろうなって思っていたのが、全く意外な病気だったりというのもありますし、勉強させていただいております。

（共同利用）
小林：CTや MRI、内視鏡や心臓超音波の共同利用も便利に使わせてもらっています。特に循環器のワンタッチ外来っていうのは他所にない。心エコー検査や、冠動脈リスク因子であったり、狭心症のスクリーニングなどもそうですし、血圧のコントロールがもうどうしてもつかない患者さんがなかにはいらっしゃるので、ご紹介させてもらって使ったりしておりますし、ダイレクトCFも他にはない。内視鏡・大腸内視鏡も手術歴がある難しい人は別ですけど、便潜血で引っかかったとかっていうときに、我々ができないときにお願いできたりしていて、とてもありがたいなと思っています。CT・ MRIも枠が増えて、MRIは特に助かっております。ありがとうございます。

大原：ありがとうございます。
（西部の新しい取り組み）
小林：生殖医療センターがオープンして、少子化に少しでも光が差す、そういう医療が始まる。ニュースでもやっていましたけど、11.７人に1人の方が生殖医療で産まれていると。以前はもう少し先に14人に1人になるという話だったんすけど、もう加速している。
大原：いろいろな要因がもちろんあると思いますし、制度や医療者のできることは限られてますけれども、少しでも名古屋市の少子化対策の一助になればと考えておりますので、よろしくご指導よろしくお願いします。
小林：エコチル調査っていうのがあるんですけど、あれ、この北区が選ばれたのは、西部さんがあったからと私はお聞きしています。地域の子どもたちが、赤ちゃんのお母さんのおなかの中にいるときからの調査がずっと今、うん、中学３年ぐらいまで縦断調査で終わって今また延長してやっていますよね。もうじき5年だと思うんですけど、それがずっと続いているのは西部さんのおかげだって聞いています。

（小林会長の取り組み）
大原：先生は、本当に多くの新しい取り組みを始めてお見えですよね。
（入退時院連携パス）
大原：北区入退院連携パス構想について教えていただけますか。
小林：在宅医療介護連携委員会担当副会長の佐野先生が中心になっています。
介護保険を使用している人だと、救急搬送等で急に入院した人について、ケアマネさんや訪問看護師さんが一番最初に入院したことを知って、病院とかかりつけ医の間で主治医の情報を伝えたり、入院したことを主治医に連絡くださる。そういう最初の連絡から、患者さんの情報のやり取りを密にしようという発想です。
急に入院するわけですから、入院中に状態がどうなるかは当然わからないし、その後、もちろん状態が刻々と変わるわけですけれど、入院した早い時期に、退院に向けて、「今の治療がうまくいったらまた元に戻れるけれど、ちょっと状態がひどければ、家に帰るのは難しいよ」とか、「家だと前はこうだったよ」というフィードバックを最初の時点である程度話し合っておける。また、病院の皆さんは、救急搬送された人がどんな人かわからないと思うんですよね。そこで色んな情報をパパッと最初に手に入れられるようにする。だから入院で担当する先生にもメリットが大きいです。我々も「あの人急に入院しちゃった」っていうのを後から聞くことがよくあって、びっくりすることが多いんですけど、それを何とかしようというツールとして、はち丸在宅介護支援センターのワーキンググループで、佐野先生が中心になって作っていただいた。

（じぶんカルテ）
小林：「入退院時連携パス」はその周りに多職種の人がいてくれてのお話なんですけど、いない場合をどうするかっていうときに、「じぶんカルテ」っていうものなんですけど、「自分にはこういう既往歴があって、こういう治療を受けて、採血データは今こういうふうで、お薬は何を飲んでいて」というのを絶えず自分で持っていてもらいたいなということを考えています。あとは自己紹介も兼ねてですけど。身寄りがあるのかないのかと緊急連絡先とか、意識がなかったら、喋ってくれないので、そういうのも情報として入れたいなっていうのがあって。そういうのをみんなに持っていてもらったらいいだろうと思いました。

大原：いわゆる今、医療DXで言うと、スマホの中にある医療データ、いわゆるパーソナルヘルスレコードを携帯するというものですね。
小林：そのアナログ版です。状態の悪くなる人がデジタルに強ければいいんですけど、そうじゃない人が圧倒的に多くて。あと我々もですけど電子カルテで管理していて、特に災害時とか、電源がなくなった場合のことを考えると、やっぱり最後は紙なのかと考えました。電源落ちたらカルテも見られない状態なので、それを一番私心配しているんです。何もない状態で、やっぱり勝つのはアナログかなと。よく財布とかカバンにお守りを入れる方がみえますけど、お守り入れるように持ち歩いてもらう。御朱印帳集めが趣味の人がいますが、「じぶんカルテ」も、なんか集めたくなるようなもの、「これなら持ってもいいな」って思えるものを作りたい、というのが私の今の課題です。10月に行われる、「きた・きたフェスタ」で披露することを予定していますが、なかなか私に絵心がないのでちょっと今止まっています。

大原：本当に素晴らしい取り組みだと思います。

小林：造影CTやりたいとかっていうときに、腎機能がわかるまではできないじゃないですか。腎機能が悪いとできないとか、あと喘息の既往あったらちょっと造影剤入れられないとか。「自分カルテ」の既往歴にそういうことは書いてあったら、例えば採血データが貼ってあって「腎機能は良いんだ」っていうのがわかったら、スピーディーに治療にかかれるんじゃないかなって思っているんですよね。そうやって活用していただきたいんですけど、区民まつりにこの重たい何か（⬅消してください）ちょっと真面目な話を持っていくっていうのがなかなかちょっと難しい課題なんですけれども、やっぱり、とても大事なことだと思います。
（ＣＫＤ病診連携）
大原：最近、西部医療センターも一緒にやらせていただいたCKD診療情報提供書ですね。少し先生ご説明いただけますでしょうか？
小林：これはですね、中村区で腎臓に強い病院がありまして、中村区医師会と病院との間で、腎臓病について、どういう状態の時に早めに相談しましょう、ちょっと困ったら相談しましょう、というような連携の取り組みがあるんですね。まだ始まったばかりなんですけど。私と、西部医療の菅先生とで同じ講演を聞きまして、菅先生から「素晴らしい。さらに工夫して、簡便な地域連携診療情報提供書を作ってみませんか」と提案していただきました。
腎臓の機能がだいぶ落ちていて、すごく急いで診なきゃいけないっていう、スピード感を持ってみなきゃいけない人と、ちょっと状態が落ちてきたから、1回診てもらいたいけどスピード感はそんなに必要なくて、1ヶ月以内に行きましょうねという人用の2段階に、チェックボックス式で選択できるフォームを菅先生がわかりやすく作ってくださって、他の地区にはあまりない診療情報提供書が、北区で出来上がったんです。
腎臓の専門医じゃないようなかかりつけの先生方も、心配な症状をチェックボックスで選択していって、そこで緊急度の具合がわかる。ここが心配だな、悪いなっていうところを、データを見てチェックしていくと、自然に緊急度が選択されるというのはすごくわかりやすくていい。これは西部だけではなくて、北区の医療機関さん全体で展開していくといいと考えています。これからはこのCKD診療情報提供書の重要性が発揮していくのが楽しみです。この北区で始まりましたけど、よその区にもPRしたいところで、名古屋市医師会でも宣伝していきたいなと考えています。
（心不全受診目安）
大原：なるほど。心不全の連携についてはいかかでしょうか。
小林：心不全連携については、西部の循環器内科さんが作ってくださいました。北区の病院の中で、心臓に強い病院と心臓に専門医がいない病院もありますので、皆さんと連携を組むときに、どういうときにすぐ送るべきかというのをわかりやすくしてもらいました。受診の目安や紹介の基準を共同で作ろうと今一緒に取り組んでいます。
厚生労働省のホームページに「地域のかかりつけ医と職種のための心不全診療ガイドブック」というPDF冊子があります。循環器の専門医だけで、今心不全を診るというのは、キャパシティ的に無理だと思うんですね。心不全1年に30万人はかかる、心不全パンデミックの時代だということで。それを、落ち着いた人は、かかりつけ医で診て、ちょっと悪くなったらすぐ、専門医に診療の相談できるっていう連携が大事だよという内容なんですけど、専門医に紹介する・しないの基準を明確　にしておかないと、みんなも混乱してしまう。だいぶ悪くなってから送っても、専門医の先生方も困るし、そんな悪くないのに送られてもちょっと困るしっていうのがありますよね。そこで、症状をチェックしていくと重症度がここに当てはまるというのがわかるような診療情報提供書を西部さんと作っています。かかりつけ医の立場だと、様式が病院ごとでバラバラだと大変なので、丁度、他病院の病診連携の会議でこの話をしたら名古屋医療センターさんも興味を持っていただいて、自分たちも一緒にやりたいと言ってくださり、一緒に話し合いを始めるところです。今後は北区の病院プラス、近隣の病院も一緒に作っていきましょうと考えていますね。
慢性心不全は本当に最近急増していると感じますね。ひとつは、心臓や慢性心不全に対するお薬や、リハビリなど、治療が進歩してきたということだと思うんですけど、それが故に、入退院を繰り返してしまう。
いきなり専門医に受診するのではなくて、まず症状の軽い患者さんは我々かかりつけ医で塩分制限や利尿剤の調整などできることをやって、それでも駄目なときに最後の砦として専門の先生方に診ていただくようにしていかないとと考えています。
もうひとつは、ちょっと悪くなってきたときに、心不全になってしまう前に心臓の機能をちゃんと評価しておくべきかなというのがありまして、心臓の検査で、BNPやNT-proBNPの数値が、ちょっとだけ高い、怪しいから専門医に診てもらいたいなっていうときに、西部のワンタッチ外来での心エコー検査の枠を増やしていただいているので、それはすごくありがたいです。それから、ちょっと冠動脈の疾患が疑われる場合、冠動脈のリスク評価の外来も設けていただいているので、ありがたく使わせていただいているというところです。
腎臓が悪くて私たちが診ている患者さんで、いきなり心不全が出てくるんですよ。１つの臓器だけ診ていちゃ駄目だなっていうのを、今自分の患者さんを診療していて感じるんです。予防という意味では、いつ心不全が起きてもおかしくないっていうのを頭に入れとかないといけない。それがなかなかできていないうちにいきなり心不全になって入院させてもらった患者さんがいるんですけど、退院して、また私の外来に来る前にまた調子悪くなって、1ヶ月以内に2回もお世話なっちゃうことがあった。やっぱり本当に心不全は、突然来て怖いなっていう印象あります。だから、あらかじめ、どの程度の心臓の機能なのかっていう評価をしていただくのと、いよいよ悪くなったら、治療の依頼ができて、あと、心不全が起きた人に再発予防のためのリハビリを依頼したいなっていうのもありますね。西部の心臓リハビリの依頼は、入院中の人がメインだということだったんですけど、外来でもやってもらえたらありがたいなあ、というのがあります。
（２人主治医制）
小林：2人主治医制についてですが、地域連携パスで、私達がずっと紹介していると専門外来がパンクしてしまうんじゃないかというのを心配していまして、逆紹介を増やしましょう、かかりつけ医と専門外来で患者さんを継続的に診ていこうという取り組みです。
北区の病院は病院全てが仲が良くて、みなさんで集まって意見交換会をしていますが、かかりつけから「紹介」するのはいいですけど、専門外来がパンクしてしまっては困るので、落ち着いている人は「逆紹介」を是非どんどん増やしましょうって提案してみたんです。そしたら、ある病院では「逆紹介」を患者さんに提案するとすごく嫌な顔をされて「私を見捨てる気か」とか「私を島流しにするのか」とかいう声があって、なかなかうまくいかないという話を聞きました。どうしたらいいかなって色々考えていたんですけど、ちょうど「複数主治医制」というのがあるのを知って、できたら、「紹介」や「逆紹介」という言葉を使わずに、2人目の主治医を作って、全体を診るかかりつけ医がいて、自分の病気の一番ネックなところは専門外来の先生にお願いして、落ち着いたらかかりつけに戻ってきてもらう。見捨てるんじゃなくて、ちゃんと診るよと。西部の専門外来だと3ヶ月に1回ぐらい患者さんもいると思うんですけど、そういう人を6ヶ月後にまた来てねって。そういうときに診療情報提供書を1枚書いてもらってきてもらって、受診してもらう。それからもっとめちゃくちゃ落ち着いて人は1年に1回でいいよって。そのときに専門医の先生が、今の状況を簡単に書ける診療情報提供書を作成して、専門外来で診て治療方針の方向修正を加えてもらって我々にまたフィードバックしてもらうとよりいいかなと思っていて。専門外来だとその専門領域しか診てないときもあると思うので、他の領域は我々かかりつけ医が総合的に幅広く浅く、深く狭く診るのは専門医の先生にお任せする、その使い分けが大事かなと思っています。これは私1人でできないことですので、診療情報提供書の要件を満たして、なおかつ作成の負担が少なく簡便に作成できるものを作っていきたいと。簡潔にいろんな情報がサマリみたいにまとまってやり取りができて、この治療はこうしようってアドバイスもらったり、困っていることを、簡単にやり取りができて、的確なアドバイスをいただけると我々は助かるというのがあります。
大原：小林先生、本当にすごいスピードですね、
小林：北区医師会で、3本立てか4本立てで私のやりたいことを走らせていますが「患者さんに関わる色々な立場の皆さんがスムーズにやり取りができるようになり、患者さんによりよい診療を行えるような工夫をしたい」という点を心がけています。
大原：3つや4つのことを同時進行とは、とても大変ですよね。
小林：私1人ではできないことばかりですので、医師会・西部さんと、また他の北区の9病院へ合わせて一丸となって、進めていきたいなと思っています。色々とご指導いただきたいと思いますよろしくお願いします。
大原：他の9病院とともにですね、医師会の先生方にこれからも育てていただければ、大変ありがたいと思っています。ぜひどうかよろしくお願いいたします。