小児がんの陽子線治療をご希望の方へ

小児がんの陽子線治療を希望される患者さんのご紹介について

紹介手続き

主治医（地域連携室）→ 診療申込→西部医療センター地域医療連携センター

①セカンドオピニオン申込書
②診療情報提供書

1. ①と②を下記までファックスして下さい。

西部医療センター　地域医療連携センター
FAX：052-856-0049（24時間受付）

2. 申込書、診療情報提供書の内容を検討させていただき、当院より診察予約表をファックスいたします。

3. 予約日時につきましては、紹介医様より患者さんへご連絡と説明をお願いします。

4. 当日は、来院指定時間までに西部医療センター1階の総合受付①番「地域医療連携窓口」にお越しいただくようお伝えください。

5. 来院時は「診察予約表」「診療情報提供書」「保険証」「各種受給者証」「当院診察券（当院を受診したことがある方）」「内服薬の内容がわかるもの（お薬手帳など）」をお持ちいただくようお伝えください。

6. 患者さんへ診療情報提供書、画像診断のフィルム、CD-R、組織標本、検査結果をお渡しください。

名古屋市立大学医学部附属西部医療センター　地域医療連携センター