感染制御室

名古屋市立大学医学部附属西部医療センターにおける院内感染防止のための指針

1．院内感染防止に関する基本的な考え方

名古屋市立大学医学部附属西部医療センターは、地域の中核病院として患者の生命を預かり、安全で質の高い医療を提供する使命がある。高度医療、救急医療等の多様な役割を担っており、医療行為の責任体制を明確にし、病院全体で医療関連感染防止に留意し、あるいは、アウトブレイク発生の際には、その原因の速やかな特定、制圧、終息を図る事など、感染管理の徹底を図っていく必要がある。このため、病院長を最高責任者として、病院をあげて医療関連感染防止に取り組むと共に、職員一人ひとりが感染管理を常に意識して医療関連感染防止に努めるものとする。

2．院内感染対策委員会、その他の医療機関内の組織に関する基本的事項

当院で定める「院内感染対策委員会規定」に基づき、各部門代表を構成員とする院内感染対策委員会を設置する。月1回定期的に会議を開催し、院内感染対策を講じる。緊急時は、臨時会議を開催する。現場により近い位置で院内感染防止対策を講じる感染対策チーム（ICT）を組織する。
ICTは、月1回以上定期的に会議を開催し、現状調査を基に院内感染対策を講じる。緊急時は、臨時会議を開催する。定期的、必要に応じて情報の収集・分析を行い、院内全体の問題点を把握し速やかに改善策を講じる。また、病棟･外来の代表看護師を構成員とするリンクナース会を設置する。月1回定期的に会議を開催し、看護の視点から院内感染対策を講じる。

3．院内感染対策のための職員に対する研修に関する基本方針

院内感染対策委員会とＩＣＴは、院内感染防止対策の基本的考え方及び具体策について職員に周知徹底を図る事を目的に、年２回業務態様に応じた職員を対象に院内研修会を開催するほか、新規採用者に対しても研修を行う。また、研修の開催結果または、外部研修の参加実績を記録・保存する。

4．感染症の発生状況の報告に関する基本方針

院内感染対策委員会とICTは、MRSA等の感染を防止するため、「感染レポート」を月1回作成し、全職員に情報提供を図るとともに委員会でモニターや確認などして活用する。

5．院内感染発生時の対応に関する基本方針

職員は、院内感染発生が疑われる事例が発生した場合には速やかにICTに報告する。ICTは、詳細の把握に努め、対策立案とその実施に介入し、重大な感染事例発生の場合には、臨時院内感染対策委員会を招集し、速やかにその原因を究明し、改善策を立案し、これを実施するために全職員への周知徹底に努める。

6．院内感染対策推進のために必要な基本方針

ICTは、当院で定める「院内感染対策委員会、ICT規定」に基づき、感染防止対策に関わる実践的業務を行う。職員は、委員会が定めた「院内感染対策マニュアル」に基づき手洗いの徹底など感染防止対策に努める。

7．院内感染対策マニュアル閲覧の基本方針

患者及び家族等から院内感染対策マニュアルの閲覧の求めがあった場合は、これに応じるものとする。

（名古屋市立大学医学部附属西部医療センター感染対策マニュアルより抜粋）

感染組織図

主な活動内容

感染症サーベイランス

感染症発生の確認、感染経路の把握
院内環境の汚染状況、保菌者の把握
病院疫学情報の把握

感染拡大防止対策、予防策、職員衛生管理

アウトブレイク対策
針刺し･切創による血液･体液曝露対策
ワクチン接種

定期的な院内ラウンド・ミーティング

院内環境ラウンド
耐性菌ラウンド
抗菌薬適正使用ミーティング
抗菌薬適正使用ラウンド

感染対策委員会、感染対策チームの運営

医療関連感染対策の立案と実施

教育・啓発活動

院内研修（年4回以上）
講演会/講習会
院外講演会/講習会
多施設共同研究
学術集会発表

院内研修（手指衛生フォーラム）の様子

コンサルテーション

感染症診療に関する相談
抗菌薬使用に関する相談
感染対策に関する相談

院外ネットワークの構築

他施設、地域医療、地域医師会との連携
行政機関との連携
院外からの相談窓口
感染対策向上加算に係る医療機関連携について