診療情報提供（カルテ開示）について
当院では、診療情報提供について以下のように定めています。
診療情報提供を申込みできる方
・原則として、患者本人としております。
ただし、患者さんが死亡されている場合やその他、やむを得ない事由により本人が申込みできない場合は下記の方も申込み可能です。
・法定代理人（親権者、後見人、保佐人・補助人）
・実質的に患者さんの介護を行っている親族若しくはこれに準ずる人
・遺族（父母、配偶者、子、祖父母及び孫若しくはこれらの方がいない場合は法定相続人）
・患者本人若しくは遺族から同意を得て代理権を与えられた親族若しくは代理人
ただし、患者さんが死亡されている場合やその他、やむを得ない事由により本人が申込みできない場合は下記の方も申込み可能です。
・法定代理人（親権者、後見人、保佐人・補助人）
・実質的に患者さんの介護を行っている親族若しくはこれに準ずる人
・遺族（父母、配偶者、子、祖父母及び孫若しくはこれらの方がいない場合は法定相続人）
・患者本人若しくは遺族から同意を得て代理権を与えられた親族若しくは代理人
申込み窓口・時間
| 窓口 | 中央診療棟１Ｆ医事課 |
| 受付時間 | 8時30分～17時00分（土日祝・年末年始を除く） |
窓口にてカルテ開示申込みの旨をお伝えください。
申込みに必要な書類
・患者本人の身分証明書※１の写し
・申込者の身分証明書※１の写し（患者本人以外の申込みの場合）
・診療情報提供申込書（ページ下部より様式をダウンロードし、必要事項記入の上お持ち頂くか、窓口でご記入ください）
・申込者の身分証明書※１の写し（患者本人以外の申込みの場合）
・診療情報提供申込書（ページ下部より様式をダウンロードし、必要事項記入の上お持ち頂くか、窓口でご記入ください）
法定代理人（親権者（患者さんが15歳未満の場合）、後見人、保佐人・補助人）
・患者さんとの関係が分かる書類
親権者：記号番号が同一の保険証、戸籍謄本・住民票の写し等
親権者以外：後見登記事項証明書など代理権が付与されていることが証明できる書類
親権者：記号番号が同一の保険証、戸籍謄本・住民票の写し等
親権者以外：後見登記事項証明書など代理権が付与されていることが証明できる書類
親権者（患者さんが15歳以上の場合）、患者さんから同意を得て代理権を与えられた親族若しくは代理人
・患者さんとの関係が分かる書類
親族：記号番号が同一の保険証、戸籍謄本・住民票の写し等
親族以外：公的関係性が示せる証明書類・身分証明書※１の写し
（公的に示せるものがない場合は申込時にお申し出ください）
・患者本人の同意書
・代理人が各種申請のために申込みをする場合は患者さんから依頼された内容を記載した依頼文
親族：記号番号が同一の保険証、戸籍謄本・住民票の写し等
親族以外：公的関係性が示せる証明書類・身分証明書※１の写し
（公的に示せるものがない場合は申込時にお申し出ください）
・患者本人の同意書
・代理人が各種申請のために申込みをする場合は患者さんから依頼された内容を記載した依頼文
お亡くなりになった患者さんの場合
①遺族の方
・患者さんとの関係性が分かる書類（戸籍謄本の写し等）※2
・患者さんが亡くなっていることが証明できる書類（戸籍謄本の写し等）
②遺族から同意を得て代理権を与えられた代理人
・遺族の同意書
・遺族の身分証明書※１の写し
・患者さんと遺族の関係性が分かる書類（戸籍謄本の写し等）※2
・患者さんが亡くなっていることが証明できる書類（戸籍謄本の写し等）
・代理人が各種申請のために申込みをする場合は遺族から依頼された内容を記載した依頼文
＜注意事項＞
※１：運転免許証（両面）、健康保険証、マイナンバーカード、パスポート、在留カード等
・「健康保険証」の写しは、保険者番号および被保険者等記号・番号（QRコード含む）等は黒塗り（マスキング）したも
のを提出してください。
・「通知カード」は身分証明書になりません。
・「マイナンバーカード」は表面（顔写真のある面）のみ。裏面（個人番号のある面）がコピーされたものは受付できま
せんのでご注意ください。
※２：戸籍謄本の写しについて
申込者が法定相続人であることを証明していただくため、法定相続順位や代襲相続などが確認できる「戸籍謄本の写し」
を提出いただく必要があります。また、本籍地と申込住所が異なる場合は本籍地入り住民票もしくは戸籍の附表を併せて
提出いただく必要があります。
上記のことが確認できない場合には、改めて必要書類を提出していただくことがありますのでご注意ください。
・患者さんとの関係性が分かる書類（戸籍謄本の写し等）※2
・患者さんが亡くなっていることが証明できる書類（戸籍謄本の写し等）
②遺族から同意を得て代理権を与えられた代理人
・遺族の同意書
・遺族の身分証明書※１の写し
・患者さんと遺族の関係性が分かる書類（戸籍謄本の写し等）※2
・患者さんが亡くなっていることが証明できる書類（戸籍謄本の写し等）
・代理人が各種申請のために申込みをする場合は遺族から依頼された内容を記載した依頼文
＜注意事項＞
※１：運転免許証（両面）、健康保険証、マイナンバーカード、パスポート、在留カード等
・「健康保険証」の写しは、保険者番号および被保険者等記号・番号（QRコード含む）等は黒塗り（マスキング）したも
のを提出してください。
・「通知カード」は身分証明書になりません。
・「マイナンバーカード」は表面（顔写真のある面）のみ。裏面（個人番号のある面）がコピーされたものは受付できま
せんのでご注意ください。
※２：戸籍謄本の写しについて
申込者が法定相続人であることを証明していただくため、法定相続順位や代襲相続などが確認できる「戸籍謄本の写し」
を提出いただく必要があります。また、本籍地と申込住所が異なる場合は本籍地入り住民票もしくは戸籍の附表を併せて
提出いただく必要があります。
上記のことが確認できない場合には、改めて必要書類を提出していただくことがありますのでご注意ください。
開示に係る費用
カルテ等の写しの交付を希望される場合は、コピー代の実費を請求させていただきます。
診療記録の写し：11円/枚（税込）
CD-R、DVD-R：110円/枚（税込） 等
診療記録の写し：11円/枚（税込）
CD-R、DVD-R：110円/枚（税込） 等
お問い合わせ
病院管理部医事課医事係 診療情報管理担当
時間：8時30分～17時00分（土日祝・年末年始を除く）
電話：052-858-7151
時間：8時30分～17時00分（土日祝・年末年始を除く）
電話：052-858-7151
申込から提供までの期間
診療情報提供申込書を受理した翌日から原則２週間以内に申込者に開示提供の可否及び料金の通知を電話もしくは郵送にてお知らせいたします。
カルテ等の写しの交付は原則として窓口で直接お渡しさせていただいておりますのでご了承ください。
カルテ等の写しの交付は原則として窓口で直接お渡しさせていただいておりますのでご了承ください。
申込書など下からダウンロードすることができます。
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