患者さんの紹介について | 地域連携 | 名古屋市立大学医学部附属西部医療センター

当院では、24時間体制で内科疾患の救急、外科緊急手術に対応しており、CT、MRI、PETをはじめとした最新鋭の大型医療器械を完備しております。地域医療機関との機能分担、相互連携、高度医療機器の有効的活用をさらに推進していこうと考えております。

当院では、ご紹介いただく患者さんの待ち時間を少しでも短縮するため、診療の事前申込を受け付けております。
また、当院の検査機械を広くご利用いただくために、各検査の予約も受け付けております。どうぞ、ご利用ください。

診察の予約

以下の手順で「予約申込」をお願い申し上げます。
※「SAVEネット」でも診察の予約はできます。（栄養相談の申込はFAXのみとさせていただきます）

「診療申込書」に必要事項をご記入の上、地域医療連携センターまでFAXして下さい。
用紙は以下にてダウンロード頂くか、お電話頂ければFAXにてお送り致します。
お申込は、診療希望日の前日（月曜日の場合は金曜日）午後7時30分までにお願いいたします。
FAXは24時間体制で受け付けていますが、受付時間以降の申込につきましては、翌日対応となりますのでご了承ください。

来院指定時間までに総合受付➀番｢地域医療連携窓口｣にお越しいただくようお伝えください。
その際、「診療予約表」「診療情報提供書」「保険証」「各種受給者証」「当院診察券（当院を受診したことがある方）」をお持ちいただくようにお伝えください。

診療申込書

産科診療申込書

ワンタッチ外来検査申込書

CKD病診連携診療申込書

DM病診連携診療申込書

DMTメモリー外来申込書

セカンドオピニオン申込書

陽子線治療（英語版）

陽子線治療を希望される場合、こちらの英語版もお使いいただけます。この場合、医療コーディネーターなど患者さんの身元保証を行う機関から、あらかじめ名古屋陽子線治療センター運営企画室へご一報ください。
（電話番号：052-991-8588）

栄養相談依頼書

以下の手順で「検査予約申込」をお願い申し上げます。
※「SAVEネット」でも診察の予約はできます。

各検査用の『依頼票』に必要事項をご記入の上、地域医療連携センターまでFAXして下さい。
用紙は下記の検査依頼票一覧からダウンロード頂くか、お電話頂ければFAXにてお送り致します。
お申込は、検査希望日の前日（月曜日の場合は金曜日）午後5時までにお願いいたします。
FAXは24時間体制で受け付けていますが、受付時間以降の申込につきましては、翌日対応となりますのでご了承ください。

❶診療情報提供書 (作成をお願いいたします)
❷当院からFAXにて返信する各検査用の書類一式
1）検査予約表
2）検査ご案内
3）問診票・同意書
4）検査説明書（検査の内容によりお送りするものは違います）

ご予約時間までに総合受付1番｢地域医療連携窓口｣にお越しいただくようお伝えください。
その際、『（上記の書類❶❷）、（保険証）、（各種受給者証）、（当院診察券：当院を受診したことがある方)　』をお持ちいただくようにお伝えください。
検査終了後、翌日以降にご紹介いただいた医療機関さまに結果を郵送いたします。