診療情報提供（カルテ開示）
ページ内目次
お申込みできる方
原則として、患者本人のみお申込ができます。
ただし、患者さんが死亡されている場合や、その他やむを得ない事由によりご本人が申込みできない場合は、下記の方も申込みが可能です。
◇ 法定代理人（親権者、後見人、保佐人・補助人）
◇ 実質的に患者さんの介護を行っている親族、もしくはこれに準ずる人
◇ ご遺族（父母、配偶者、子、祖父母及び孫、もしくはこれらの方がいない場合は法定相続人）
◇ 患者ご本人やご遺族から同意を得て、代理権を与えられた親族、もしくは代理人
ただし、患者さんが死亡されている場合や、その他やむを得ない事由によりご本人が申込みできない場合は、下記の方も申込みが可能です。
◇ 法定代理人（親権者、後見人、保佐人・補助人）
◇ 実質的に患者さんの介護を行っている親族、もしくはこれに準ずる人
◇ ご遺族（父母、配偶者、子、祖父母及び孫、もしくはこれらの方がいない場合は法定相続人）
◇ 患者ご本人やご遺族から同意を得て、代理権を与えられた親族、もしくは代理人
申込窓口・時間
| 窓口 | 文書受付（１階） |
| 受付時間 | 平日８時４５分～１６時３０分 |
※ 受付にて、カルテ開示の申込であることをお伝えください。
お申し込みに必要な書類
申請者によって、ご用意いただく書類が異なります。
下記をご参照いただき、ご不明点については事前にお問い合わせください。
また、内容を確認させていただき、場合によって追加書類をお願いすることがございますのでご了承ください。
下記をご参照いただき、ご不明点については事前にお問い合わせください。
また、内容を確認させていただき、場合によって追加書類をお願いすることがございますのでご了承ください。
必ず用意していただくもの
◇患者ご本人の身分証証明書（健康保険証、マイナンバーカード、運転免許証など）の写し
◇申込者の身分証明書（健康保険証、マイナンバーカード、運転免許証など）の写し（患者ご本人以外の申込みの場合）
◇診療情報提供申込書（ページ下部の様式一覧から様式ダウンロードして必要事項記入の上お持ちいただくか、窓口でご記入ください。）
◇申込者の身分証明書（健康保険証、マイナンバーカード、運転免許証など）の写し（患者ご本人以外の申込みの場合）
◇診療情報提供申込書（ページ下部の様式一覧から様式ダウンロードして必要事項記入の上お持ちいただくか、窓口でご記入ください。）
親権者（患者さんが15歳未満の場合）、後見人、保佐人・補助人の場合 他に必要な書類
患者さんとの関係が分かる書類
◇親権者：戸籍謄本・住民票の写し等（申込日から３カ月以内に発行されたもの）
◇親権者以外：後見登記事項証明書など代理権が付与されていることが証明できる書類（申込日から３カ月以内に発行されたもの）
◇親権者：戸籍謄本・住民票の写し等（申込日から３カ月以内に発行されたもの）
◇親権者以外：後見登記事項証明書など代理権が付与されていることが証明できる書類（申込日から３カ月以内に発行されたもの）
親権者（患者さんが15歳以上の場合）、患者さんから同意を得て代理権を与えられた親もしくは代理人の場合 他に必要な書類
◇患者さんとの関係が分かる書類
親族：戸籍謄本・住民票の写し等（申込日から３カ月以内に発行されたもの）
親族以外：公的関係性が示せる証明書類・身分証明書の写し（申込日から３カ月以内に発行されたものに限ります。公的に示せるものがない場合は申込時にお申し出ください。）
◇患者本人の同意書
◇代理人が各種申請のために申込みをする場合は、患者さんから依頼された内容を記載した依頼文
弁護士事務所・保険関連会社（又はその社員）の方が任意代理人となる場合は、以下をご用意ください。
◇代行機関に依頼した方の同意書又は委任状
患者さん以外が依頼した場合、患者さん自署の同意書又は委任状が追加で必須（患者さんが15歳未満または死亡されている場合は不要）です。
◇依頼案件責任者の身分証明書（資格等の免許証）
親族：戸籍謄本・住民票の写し等（申込日から３カ月以内に発行されたもの）
親族以外：公的関係性が示せる証明書類・身分証明書の写し（申込日から３カ月以内に発行されたものに限ります。公的に示せるものがない場合は申込時にお申し出ください。）
◇患者本人の同意書
◇代理人が各種申請のために申込みをする場合は、患者さんから依頼された内容を記載した依頼文
弁護士事務所・保険関連会社（又はその社員）の方が任意代理人となる場合は、以下をご用意ください。
◇代行機関に依頼した方の同意書又は委任状
患者さん以外が依頼した場合、患者さん自署の同意書又は委任状が追加で必須（患者さんが15歳未満または死亡されている場合は不要）です。
◇依頼案件責任者の身分証明書（資格等の免許証）
お亡くなりになった患者さんの場合 他に必要な書類
＜ご遺族の方＞
◇患者さんとの関係性が分かる書類（戸籍謄本の写し等）
◇患者さんが亡くなっていることが証明できる書類（戸籍謄本の写し等）
＜ご遺族から同意を得て代理権を与えられた代理人＞
◇ご遺族の同意書
◇ご遺族の身分証明書の写し
◇患者さんとご遺族の関係性が分かる書類（戸籍謄本の写し等）
◇患者さんが亡くなっていることが証明できる書類（戸籍謄本の写し等）
◇代理人が各種申請のために申込みをする場合は、ご遺族から依頼された内容を記載した依頼文
＜注意事項＞
①身分証明書について
※「健康保険証」の写しは、保険者番号および被保険者等記号・番号（QRコード含む）等は黒塗り（マスキング）したものを提出してください。
※「マイナンバーカード」は表面（顔写真のある面）のみ。裏面（個人番号が記載された面）をご提示された場合は受付できません。また、「通知カード」は身分証明書とはなりません。
②戸籍謄本の写しについて
※申込者が法定相続人であることを証明していただくため、法定相続順位や代襲相続などが確認できる「戸籍謄本の写し」を提出いただく必要があります。また、本籍地と申込住所が異なる場合は本籍地入り住民票もしくは戸籍の附表を併せて提出いただく必要があります。
上記のことが確認できない場合には、改めて必要書類を提出していただくことがありますのでご注意ください。なお、申込日から３カ月以内に発行されたものをお持ちください。
③依頼文（任意の書式）について
依頼文の記載項目：
当該事案の責任者情報（身分、所属機関、所属住所等）
連絡先及び窓口担当者、診療情報の提供を必要とする理由
患者情報（氏名、生年月日、住所・電話番号＊）
＊住所・電話番号は分かる範囲で提供を希望する期間全てのもの
必要な診療情報の内容（対象期間、必要な診療記録等）
◇患者さんとの関係性が分かる書類（戸籍謄本の写し等）
◇患者さんが亡くなっていることが証明できる書類（戸籍謄本の写し等）
＜ご遺族から同意を得て代理権を与えられた代理人＞
◇ご遺族の同意書
◇ご遺族の身分証明書の写し
◇患者さんとご遺族の関係性が分かる書類（戸籍謄本の写し等）
◇患者さんが亡くなっていることが証明できる書類（戸籍謄本の写し等）
◇代理人が各種申請のために申込みをする場合は、ご遺族から依頼された内容を記載した依頼文
＜注意事項＞
①身分証明書について
※「健康保険証」の写しは、保険者番号および被保険者等記号・番号（QRコード含む）等は黒塗り（マスキング）したものを提出してください。
※「マイナンバーカード」は表面（顔写真のある面）のみ。裏面（個人番号が記載された面）をご提示された場合は受付できません。また、「通知カード」は身分証明書とはなりません。
②戸籍謄本の写しについて
※申込者が法定相続人であることを証明していただくため、法定相続順位や代襲相続などが確認できる「戸籍謄本の写し」を提出いただく必要があります。また、本籍地と申込住所が異なる場合は本籍地入り住民票もしくは戸籍の附表を併せて提出いただく必要があります。
上記のことが確認できない場合には、改めて必要書類を提出していただくことがありますのでご注意ください。なお、申込日から３カ月以内に発行されたものをお持ちください。
③依頼文（任意の書式）について
依頼文の記載項目：
当該事案の責任者情報（身分、所属機関、所属住所等）
連絡先及び窓口担当者、診療情報の提供を必要とする理由
患者情報（氏名、生年月日、住所・電話番号＊）
＊住所・電話番号は分かる範囲で提供を希望する期間全てのもの
必要な診療情報の内容（対象期間、必要な診療記録等）
お申し込みから提供までの期間・お受け取りの手続き
◇診療情報提供申込書を受理した翌日から原則２週間以内に申込者に開示提供の可否及び料金の通知を電話もしくは郵送にてお知らせいたします。
◇カルテ等の写しの交付は、原則として窓口で直接お渡しさせていただいております。
なお、郵送でのお受け渡しをご希望の場合は、事前にご相談ください。レターパック等をご用意いただくか、送料着払いの郵送（ゆうパック等）でお送りするかたちになります。また、カルテ開示に係る料金の支払いは、請求書を同封しますので、受け取り後1か月以内にお振込みにてお支払をお願いいたします。
◇カルテ等の写しの交付は、原則として窓口で直接お渡しさせていただいております。
なお、郵送でのお受け渡しをご希望の場合は、事前にご相談ください。レターパック等をご用意いただくか、送料着払いの郵送（ゆうパック等）でお送りするかたちになります。また、カルテ開示に係る料金の支払いは、請求書を同封しますので、受け取り後1か月以内にお振込みにてお支払をお願いいたします。
開示に関わる費用
カルテ等の写しの交付を希望される場合は、コピー代等の実費を請求させていただきます。
診療記録の写し：11円/枚（税込）
画像記録等（CD-R、DVD-R）：110円/枚（税込） 等
診療記録の写し：11円/枚（税込）
画像記録等（CD-R、DVD-R）：110円/枚（税込） 等
お問い合わせ
医事課医事係（カルテ開示担当）
８時４５分～１６時４５分（土日祝・年末年始を除く）
連絡先：０５２－６８０－８１２３（代表）
８時４５分～１６時４５分（土日祝・年末年始を除く）
連絡先：０５２－６８０－８１２３（代表）
