診療情報提供（カルテ開示）
診療情報提供（カルテ開示）のご案内
診療情報提供とは、あなたがこれまでに当院で行った診療の過程で、身体状況、病状、治療等について、医療従事者が知り得た情報で診療記録に記載した内容を提供することをいいます。
「診療記録」とは、診療録、処方せん、手術記録、看護記録、検査所見記録、エックス線写真、紹介状、退院した患者に係る入院期間中の診療経過の要約その他の診療の過程で患者の身体状況、病状、治療等について作成、記録又は保存された書類、画像等の記録を指します。
（参考）厚生労働省 診療情報の提供等に関する指針より
「診療記録」とは、診療録、処方せん、手術記録、看護記録、検査所見記録、エックス線写真、紹介状、退院した患者に係る入院期間中の診療経過の要約その他の診療の過程で患者の身体状況、病状、治療等について作成、記録又は保存された書類、画像等の記録を指します。
（参考）厚生労働省 診療情報の提供等に関する指針より
西部医療センターでは、インフォームドコンセントの視点から患者さん及びご家族が傷病に対する療養に関して十分にご理解いただき、医療従事者と相互理解の上、信頼関係を構築し協力し合って治療に臨んでいただくために診療情報提供（カルテ開示）を実施しております。
診療情報提供を申し込むことができる人
- 患者さん本人
- 民法（明治29年法律第89号）に定める成年後見人又は代理権を有する保佐人及び補助人
- 未成年者の法定代理人
- 診療契約に関する代理権が付与されている任意後見人
- 患者本人から代理権を与えられた親族及びこれに準ずる者
- 患者本人が成人で判断能力に疑義がある場合は、実質的かつ日常的に患者の世話をしている親族及びこれに準ずる者
- 患者遺族（患者の配偶者、子、父母、祖父母、孫及びこれに準ずる者（これらの者に法定代理人がいる場合の法定代理人を含む。））
※未成年であった患者さんの遺族については、患者さんの生前の法定代理人及びこれに準ずる者
※「これに準ずる者」とは、患者さんとの関係について明確な書類を提示できる者から法的な手続き等の代行権限を委任された者または、公務を目的として各種法令等の法的根拠をもって診療情報の提出を求めることができる公的機関等を含みます。
患者さんご本人が申し込む場合
1．診察券
2．身分証明書
3．当院書式の診療情報提供申請書
2．身分証明書
3．当院書式の診療情報提供申請書
患者さんご本人以外が申し込む場合（ご家族などが申し込む場合）
1．申請者の身分証明書
2．患者さんとの関係が確認できる書類
（戸籍謄本の写しなど）
※患者さんが死亡している場合は、患者さんの死亡も確認できる戸籍謄本
3．当院書式の診療情報提供申請書
4．当院書式の診療情報提供同意書（患者さんが15歳未満または死亡されている場合は不
要）
可能であればご準備いただきたいもの
1．患者さんの診察券
2．患者さんとの関係が確認できる書類
（戸籍謄本の写しなど）
※患者さんが死亡している場合は、患者さんの死亡も確認できる戸籍謄本
3．当院書式の診療情報提供申請書
4．当院書式の診療情報提供同意書（患者さんが15歳未満または死亡されている場合は不
要）
可能であればご準備いただきたいもの
1．患者さんの診察券
法令等に基づいて公的機関が公務を遂行するために必要と判断した結果、診療情報の提出を求める場合
1．依頼文（法令等に基づく指定の書式）
※依頼文の記載項目
2．患者さん自署の同意書（法的に同意が不要とされている場合又は患者さんが死亡されて
いる場合を除く）
※依頼文の記載項目
- 当該事案の責任者情報（身分、所属機関、所属住所等）
- 連絡先及び窓口担当者
- 診療情報の提出を求める理由及び法的根拠
- 患者情報（氏名、生年月日、電話番号、住所※電話番号と住所はわかる範囲で提供を希望する期間すべてのもの）
- 必要な診療情報の内容（対象期間、必要な診療記録等）
2．患者さん自署の同意書（法的に同意が不要とされている場合又は患者さんが死亡されて
いる場合を除く）
法令等に基づいて代行機関等が各種申請で必要と判断して診療情報の提供を希望する場合
１．依頼文（任意の書式）
※依頼文の記載項目
・当該事案の責任者情報（身分、所属機関、所属住所等）
・連絡先及び窓口担当者
・診療情報の提供を必要とする理由
・患者情報（氏名、生年月日、電話番号、住所※電話番号と住所はわかる範囲で提供を希望
する期間すべてのもの）
・必要な診療情報の内容（対象期間、必要な診療記録等）
２．代行機関に依頼した方の同意書又は委任状
※患者さん以外が依頼した場合は、患者さん自署の同意書又は委任状が追加で必須（患者
さんが15歳未満または死亡されている場合は不要）
３．代行機関に依頼した方の身分証明書
※患者さん以外が依頼した場合は、患者さんとの関係が確認できる書類（戸籍謄本の写しな
ど）
※患者さんが死亡している場合は、患者さんの死亡も確認できる戸籍謄本
４．依頼案件責任者の身分証明書（資格等の免許証）
※依頼文の記載項目
・当該事案の責任者情報（身分、所属機関、所属住所等）
・連絡先及び窓口担当者
・診療情報の提供を必要とする理由
・患者情報（氏名、生年月日、電話番号、住所※電話番号と住所はわかる範囲で提供を希望
する期間すべてのもの）
・必要な診療情報の内容（対象期間、必要な診療記録等）
２．代行機関に依頼した方の同意書又は委任状
※患者さん以外が依頼した場合は、患者さん自署の同意書又は委任状が追加で必須（患者
さんが15歳未満または死亡されている場合は不要）
３．代行機関に依頼した方の身分証明書
※患者さん以外が依頼した場合は、患者さんとの関係が確認できる書類（戸籍謄本の写しな
ど）
※患者さんが死亡している場合は、患者さんの死亡も確認できる戸籍謄本
４．依頼案件責任者の身分証明書（資格等の免許証）
備考・注意事項
〇 診療情報提供申請書・診療情報提供同意書について
本ページよりダウンロードしてご利用いただくか、窓口までお受け取りにお越しください。
※窓口で申請書をお受け取りいただき、その場で記載して他の必要書類等を合わせてご提示いただきますと即日受付させていただきます。
本ページよりダウンロードしてご利用いただくか、窓口までお受け取りにお越しください。
※窓口で申請書をお受け取りいただき、その場で記載して他の必要書類等を合わせてご提示いただきますと即日受付させていただきます。
〇 身分証明書（患者さんを含む申請者、代行機関への委任者）について
運転免許証、健康保険証などの写しをご用意ください。
（原本をご提示いただいた場合は、当院で写しをとらせていただきます。）
※個人番号カード（マイナンバーカード）を身分証明書としてご提示される場合は、表面（顔写真がある面）だけの写しのみ申請可能です。裏面（個人番号が記載された面）をご提示された場合は受付できません。また、通知カードは身分証明書とはなりません。
運転免許証、健康保険証などの写しをご用意ください。
（原本をご提示いただいた場合は、当院で写しをとらせていただきます。）
※個人番号カード（マイナンバーカード）を身分証明書としてご提示される場合は、表面（顔写真がある面）だけの写しのみ申請可能です。裏面（個人番号が記載された面）をご提示された場合は受付できません。また、通知カードは身分証明書とはなりません。
費用
提供媒体及び費用は以下の通りです。原則としてCD‐Rでの提供です。
CD‐R：50円／枚
紙媒体 ：10円／枚
※ほとんどの患者さんのデータ容量はCD-R1枚分です。
※X-P、CTなど画像検査データのみ、閲覧に必要な専用ビューワと一緒にご提供するために別のCD-R（同価格）でのご提供となります。
※画像検査は容量が大きいため、CD-R2枚以上の提供となる場合があります。
CD‐R：50円／枚
紙媒体 ：10円／枚
※ほとんどの患者さんのデータ容量はCD-R1枚分です。
※X-P、CTなど画像検査データのみ、閲覧に必要な専用ビューワと一緒にご提供するために別のCD-R（同価格）でのご提供となります。
※画像検査は容量が大きいため、CD-R2枚以上の提供となる場合があります。
申し込み窓口・問い合わせ
当院１階医事課（③番文書窓口）
電話：052-991-8121（代表）
時間：平日8時30分から17時00分（年末年始及び祝日を除く）
書類を郵送する場合の送付先
〒462-8508
愛知県名古屋市北区平手町１丁目１番地の１
名古屋市立大学医学部附属西部医療センター医事課医事係
電話：052-991-8121（代表）
時間：平日8時30分から17時00分（年末年始及び祝日を除く）
書類を郵送する場合の送付先
〒462-8508
愛知県名古屋市北区平手町１丁目１番地の１
名古屋市立大学医学部附属西部医療センター医事課医事係
その他
郵送でのお受け取りをご希望される際は、必ず郵便物の追跡と対面での受け取りとなるレターパックまたは、簡易書留等の書留類の郵送代金に相当分の切手をご準備下さい。
＜参考＞
CD-R（ケース含む）1枚あたり約60g
A4サイズ用紙1枚あたり約4.5g
角2号封筒1通あたり約15.5g
郵送物の保護材等1回分あたり約30g
CD-R（ケース含む）1枚あたり約60g
A4サイズ用紙1枚あたり約4.5g
角2号封筒1通あたり約15.5g
郵送物の保護材等1回分あたり約30g
※個人情報を取り扱うため、対面での受け取りに対応していないレターパックライトは不可です。
※ゆうパックや運送業者の送り状での対応は致しかねます。
※着払いでの郵送は対応致しかねます。
※ゆうパックや運送業者の送り状での対応は致しかねます。
※着払いでの郵送は対応致しかねます。
