適切な意思決定支援に関する指針
１．基本方針
当院では、人生の最終段階を迎える患者さんが、その人らしい最期を迎えられるよう、厚生労働省の「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン」等の内容を踏まえ、多職種から構成される医療・ケアチームで、患者さんとその家族等に対し適切な説明と話し合いを行い、患者さん本人の意思決定を尊重し、医療・ケアを提供できるように努めます。
２．関わる用語の定義
（１）人生の最終段階の定義
・がんの末期のように、予後が数日から長くとも２～３か月と予測ができる場合
・慢性疾患の急性憎悪を繰り返し予後不良に陥る場合
・脳血管疾患の後遺症や老衰など数か月から数年にかけ死を迎える場合
など、どのような状態が人生の最終段階かは患者の状態を踏まえて、多職種にて構成される医療・ケアチームにて
判断するものとする。
(引用：人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン解説編 2018年 厚生労働省)
（２）終末期の定義
終末期とは、以下の３つの条件を全て満たす場合です。
・複数の医師が客観的な情報を基に、治療により病気の回復が期待できないと判断すること
・患者が意識や判断力を失った場合を除き、患者・家族・医師・看護師等の関係者が納得すること
・患者・家族・医師・看護師等の関係者が死を予測し対応を考えること
（引用：終末期医療に関するガイドライン 2016年 全日本病院協会）
（３）医療・ケアチーム
主治医を含める患者に関わる複数の医療関係者を指します。
３．人生の最終段階における医療・ケアのあり方
（１）医師等の医療従事者から適切な情報の提供と説明がなされ、それに基づいて医療・ケアを受ける患者さんが
医療・ケアチームと十分な話し合いを行い、患者さんによる意思決定を基本としたうえで、人生の最終段階に
おける医療・ケアを進めることを最も重要な原則とします。
（２）患者さんの意思は変化しうるものであることを踏まえ、患者さんが自らの意思をその都度示し、伝えられる
ような支援を医療・ケアチームにより行い、患者さんとの話し合いを繰り返し行いながら人生最終段階における
医療・ケアを決定していきます。
（３）患者さんが自らの意思を伝えられない状態になる可能性があるため、家族等の信頼できる者も含めて、
患者さんとの話し合いを繰り返し行うことが重要です。したがって、この話し合いに先立ち、患者さんは
特定の家族等を自らの意思を推定する者として前もって定めておくことも重要となります。
（４）人生の最終段階における医療・ケアについて、医療・ケア行為の開始・不開始、医療・ケア内容の変更、
医療・ケア行為の中止等は、医療・ケアチームによって、医学的妥当性と適切性を基に慎重に判断していきます。
（５）医療・ケアチームにより、可能な限り疼痛やその他の不快な症状を十分に緩和し、患者さん・家族等の
精神的・社会的な援助も含めた総合的な医療・ケアを提供します。
（６）生命を短縮させる意図をもつ積極的安楽死は、本指針の対象とはいたしません。
４．人生の最終段階における医療・ケアの方針の決定
（１）患者さんの意思が確認できる場合
・患者さんの状態に応じた専門的な医学的検討を経て、医師等の医療従事者から適切な情報の提供と説明を行います。
そのうえで、患者さんと医療・ケアチームとの合意形成に向けた十分な話し合いを踏まえた患者さんによる
意思決定を基本とし、多職種から構成される医療・ケアチームとして方針を決定します。
・時間の経過、心身の状態の変化、医学的評価の変更等に応じて患者さんの意思が変わる可能性があるため、
医療・ケアチームは、適切な情報の提供と説明を行い、患者さんが意思をその都度示し、伝えられるように支援を
行います。
この際、患者さんが意思を伝えられない状態になる可能性があるため、家族等も含めて話し合いを行います。
（このプロセスにおいて話し合った内容は、その都度、カルテに記載します）
（２）患者さんの意思が確認できない場合
・家族等が本人の意思を推定できる場合は、その推定意思を尊重し、患者さんにとって最善である医療・ケアの方針を
医療・ケアチームとともに慎重に検討したうえで決定します。
・家族等が患者さんの意思を推定できない場合は、患者さんにとって何が最善であるかについて、家族等と
医療・ケアチームにより十分に話し合い、患者さんにとっての最善の方針を取っていきます。また、時間の経過、
心身の状態の変化、医学的評価の変更等に応じて、このプロセスを繰り返し行っていきます。
・家族等がいない場合や家族等が判断を医療・ケアチームに委ねる場合は、患者さんにとって最善と思われる方針を
医療・ケアチームが慎重に検討し決定していきます。
（このプロセスにおいて話し合った内容は、その都度、カルテに記載します）
５．障害や認知症等で自らが意思決定をすることが困難な患者さんの支援
・障害や認知症等で、自らが意思決定をすることが困難な場合は、厚生労働省の作成した「障害福祉サービス等の
提供に係る意思決定支援ガイドライン」や「認知症の人の日常生活・社会生活における意思決定ガイドライン」を
参考に、家族や関係者、医療・ケアチームが関与しながら、できる限り患者さんの意思を尊重し反映した意思決定を
支援します。
６．身寄りがない患者さんの意思決定支援
身寄りがない患者さんにおける医療・ケアの方針についての決定プロセスは、患者さんの判断能力の程度や、
信頼できる関係者等の有無等により状況が異なるため、介護・福祉サービスや行政の支援を活用し、厚生労働省
「身寄りがない人の入院及び医療に係る意思決定が困難な人への支援に関するガイドライン」を参考にして、患者さん
の意思を尊重しながら支援します。
７．複数の専門家からなる話し合いの場
上記４．５．６の場合における方針の決定に際し、以下にあげる項目など判断が難しい場合は、複数の専門家から
なる話し合いの場（倫理委員会及び倫理コンサルテーション小委員会）を別途設置し、医療・ケアチーム以外の
者を加えて、方針等についての検討及び助言を行います。
① 医療・ケアチームの中で、心身の状態等により医療・ケアの内容の決定が困難な場合
② 患者さんと医療・ケアチームとの話し合いの中で、患者さんの意向が医学的妥当性と適切性から判断がむずかしい
場合
③ 家族等の中で意見がまとまらない場合や、医療・ケアチームとの話し合いの中で、族等の意向が医学的妥当性と
適切性から判断がむずかしい場合
参考資料
・人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン（2018年、厚生労働省）
・人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン解説編（2018年、厚生労働省）
・終末期医療に関するガイドライン（2016年 全日病院協会）
・障害福祉サービス等の提供に係る意思決定支援ガイドライン（2017年月、厚生労働省）
・認知症の人の日常生活・社会生活における意思決定ガイドライン（2018年、厚生労働省）
・身寄りがない人の入院及び医療に係る意思決定が困難な人への支援に関するガイドライン（2019年、厚生労働省）
令和７年６月
当院では、人生の最終段階を迎える患者さんが、その人らしい最期を迎えられるよう、厚生労働省の「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン」等の内容を踏まえ、多職種から構成される医療・ケアチームで、患者さんとその家族等に対し適切な説明と話し合いを行い、患者さん本人の意思決定を尊重し、医療・ケアを提供できるように努めます。
２．関わる用語の定義
（１）人生の最終段階の定義
・がんの末期のように、予後が数日から長くとも２～３か月と予測ができる場合
・慢性疾患の急性憎悪を繰り返し予後不良に陥る場合
・脳血管疾患の後遺症や老衰など数か月から数年にかけ死を迎える場合
など、どのような状態が人生の最終段階かは患者の状態を踏まえて、多職種にて構成される医療・ケアチームにて
判断するものとする。
(引用：人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン解説編 2018年 厚生労働省)
（２）終末期の定義
終末期とは、以下の３つの条件を全て満たす場合です。
・複数の医師が客観的な情報を基に、治療により病気の回復が期待できないと判断すること
・患者が意識や判断力を失った場合を除き、患者・家族・医師・看護師等の関係者が納得すること
・患者・家族・医師・看護師等の関係者が死を予測し対応を考えること
（引用：終末期医療に関するガイドライン 2016年 全日本病院協会）
（３）医療・ケアチーム
主治医を含める患者に関わる複数の医療関係者を指します。
３．人生の最終段階における医療・ケアのあり方
（１）医師等の医療従事者から適切な情報の提供と説明がなされ、それに基づいて医療・ケアを受ける患者さんが
医療・ケアチームと十分な話し合いを行い、患者さんによる意思決定を基本としたうえで、人生の最終段階に
おける医療・ケアを進めることを最も重要な原則とします。
（２）患者さんの意思は変化しうるものであることを踏まえ、患者さんが自らの意思をその都度示し、伝えられる
ような支援を医療・ケアチームにより行い、患者さんとの話し合いを繰り返し行いながら人生最終段階における
医療・ケアを決定していきます。
（３）患者さんが自らの意思を伝えられない状態になる可能性があるため、家族等の信頼できる者も含めて、
患者さんとの話し合いを繰り返し行うことが重要です。したがって、この話し合いに先立ち、患者さんは
特定の家族等を自らの意思を推定する者として前もって定めておくことも重要となります。
（４）人生の最終段階における医療・ケアについて、医療・ケア行為の開始・不開始、医療・ケア内容の変更、
医療・ケア行為の中止等は、医療・ケアチームによって、医学的妥当性と適切性を基に慎重に判断していきます。
（５）医療・ケアチームにより、可能な限り疼痛やその他の不快な症状を十分に緩和し、患者さん・家族等の
精神的・社会的な援助も含めた総合的な医療・ケアを提供します。
（６）生命を短縮させる意図をもつ積極的安楽死は、本指針の対象とはいたしません。
４．人生の最終段階における医療・ケアの方針の決定
（１）患者さんの意思が確認できる場合
・患者さんの状態に応じた専門的な医学的検討を経て、医師等の医療従事者から適切な情報の提供と説明を行います。
そのうえで、患者さんと医療・ケアチームとの合意形成に向けた十分な話し合いを踏まえた患者さんによる
意思決定を基本とし、多職種から構成される医療・ケアチームとして方針を決定します。
・時間の経過、心身の状態の変化、医学的評価の変更等に応じて患者さんの意思が変わる可能性があるため、
医療・ケアチームは、適切な情報の提供と説明を行い、患者さんが意思をその都度示し、伝えられるように支援を
行います。
この際、患者さんが意思を伝えられない状態になる可能性があるため、家族等も含めて話し合いを行います。
（このプロセスにおいて話し合った内容は、その都度、カルテに記載します）
（２）患者さんの意思が確認できない場合
・家族等が本人の意思を推定できる場合は、その推定意思を尊重し、患者さんにとって最善である医療・ケアの方針を
医療・ケアチームとともに慎重に検討したうえで決定します。
・家族等が患者さんの意思を推定できない場合は、患者さんにとって何が最善であるかについて、家族等と
医療・ケアチームにより十分に話し合い、患者さんにとっての最善の方針を取っていきます。また、時間の経過、
心身の状態の変化、医学的評価の変更等に応じて、このプロセスを繰り返し行っていきます。
・家族等がいない場合や家族等が判断を医療・ケアチームに委ねる場合は、患者さんにとって最善と思われる方針を
医療・ケアチームが慎重に検討し決定していきます。
（このプロセスにおいて話し合った内容は、その都度、カルテに記載します）
５．障害や認知症等で自らが意思決定をすることが困難な患者さんの支援
・障害や認知症等で、自らが意思決定をすることが困難な場合は、厚生労働省の作成した「障害福祉サービス等の
提供に係る意思決定支援ガイドライン」や「認知症の人の日常生活・社会生活における意思決定ガイドライン」を
参考に、家族や関係者、医療・ケアチームが関与しながら、できる限り患者さんの意思を尊重し反映した意思決定を
支援します。
６．身寄りがない患者さんの意思決定支援
身寄りがない患者さんにおける医療・ケアの方針についての決定プロセスは、患者さんの判断能力の程度や、
信頼できる関係者等の有無等により状況が異なるため、介護・福祉サービスや行政の支援を活用し、厚生労働省
「身寄りがない人の入院及び医療に係る意思決定が困難な人への支援に関するガイドライン」を参考にして、患者さん
の意思を尊重しながら支援します。
７．複数の専門家からなる話し合いの場
上記４．５．６の場合における方針の決定に際し、以下にあげる項目など判断が難しい場合は、複数の専門家から
なる話し合いの場（倫理委員会及び倫理コンサルテーション小委員会）を別途設置し、医療・ケアチーム以外の
者を加えて、方針等についての検討及び助言を行います。
① 医療・ケアチームの中で、心身の状態等により医療・ケアの内容の決定が困難な場合
② 患者さんと医療・ケアチームとの話し合いの中で、患者さんの意向が医学的妥当性と適切性から判断がむずかしい
場合
③ 家族等の中で意見がまとまらない場合や、医療・ケアチームとの話し合いの中で、族等の意向が医学的妥当性と
適切性から判断がむずかしい場合
参考資料
・人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン（2018年、厚生労働省）
・人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン解説編（2018年、厚生労働省）
・終末期医療に関するガイドライン（2016年 全日病院協会）
・障害福祉サービス等の提供に係る意思決定支援ガイドライン（2017年月、厚生労働省）
・認知症の人の日常生活・社会生活における意思決定ガイドライン（2018年、厚生労働省）
・身寄りがない人の入院及び医療に係る意思決定が困難な人への支援に関するガイドライン（2019年、厚生労働省）
令和７年６月
