資料請求フォーム
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■注意事項
・パンフレット等は、原則お⼀⼈様1部限りです。複数部をご希望される場合は、直接次の電話番号へお問い合わせください。
西部医療センター 052-991-8121[代表]
・パンフレット等のお届けまで1週間程度かかる場合があります。
・数字は半角、カタカナは全角で入力してください。
・建物名、号室、会社名、部署名等が未入力の場合はお届けできませんので、正確にご記入ください。
01情報の入力
02入力内容の確認
03受付完了