グローバルナビゲーションへ

本文へ

ローカルナビゲーションへ

フッターへ


カテゴリタイトル

資料請求フォーム


当センターのパンフレットなどの郵送を希望する方は、下記の資料請求フォームからお問い合わせください。(郵送先は日本国内に限ります。)

■注意事項
・パンフレット等は、原則お⼀⼈様1部限りです。複数部をご希望される場合は、直接次の電話番号へお問い合わせください。
西部医療センター 052-991-8121[代表]
・パンフレット等のお届けまで1週間程度かかる場合があります。
・数字は半角、カタカナは全角で入力してください。
・建物名、号室、会社名、部署名等が未入力の場合はお届けできませんので、正確にご記入ください。

  • 01情報の入力

  • 02入力内容の確認

  • 03受付完了


お名前
お名前(ふりがな)
メールアドレス
ご住所
〒 

都道府県

市区町村番地

マンション/ビル名

会社名・部署名

お届け先が勤務先の場合のみ、こちらに会社名・部署名をご記入ください。

主ながんの治療成績資料
  •  
個人情報の取扱いについて

個人情報保護方針に基づき、入力していただいた個人情報は、パンフレット等を郵送するためだけに使用いたします。

個人情報保護方針をご確認いただけましたら、[入力内容を確認する]ボタンを押して次に進んでください。
ご記入、誠にありがとうございました。

  1. ホーム
  2.  >  資料請求フォーム

ページトップへ戻る